Kai Sally Nix sužinojo, kad jos sveikatos draudimo kompanija nemokės už brangią, gydytojo rekomenduojamą gydymą, kad palengvintų jos neurologinį skausmą, ji pasiruošė mūšiui.
Prireikė metų, prieštaringų sprendimų grandinę ir sveikatos draudiko jungiklį, kol ji pagaliau laimėjo patvirtinimą. Ji pradėjo gydymą sausį ir dabar nukreipia laiką ir energiją, kad padėtų kitiems pacientams kovoti su neigimu.
„Vienas iš dalykų, kuriuos sakau žmonėms, kai jie ateina pas mane, yra:„ Nepanikuokite. Tai nėra galutinis ne “, – sakė 55 metų Nix iš Statesville mieste, Šiaurės Karolinoje.
Norėdami kontroliuoti išlaidas, beveik visi sveikatos draudikai naudoja sistemą, vadinamą išankstiniu leidimu, kuri reikalauja, kad pacientai ar jų teikėjai galėtų gauti patvirtinimą, kad galėtų gauti tam tikras procedūras, testus ir receptus.
Gali būti apskųsta neigimai, tačiau beveik pusė apdraustų suaugusiųjų, gavusių išankstinio leidimo paneigimą per pastaruosius dvejus metus, pranešė, kad apeliacijų procesas buvo šiek tiek arba labai sunkus, teigiama liepos mėn. Apklausa, kurią „KFF Health“, kuri apima „KFF Health News“, apklausą.
„Tai pribloškia dizainą“, nes draudikai žino painiavą ir nuovargį, todėl žmonės atsisako, sakė Nixas. „Būtent tai, ko jie nori, kad jūs darytumėte“.
Geros žinios yra tai, kad jūs neprivalote būti draudimo ekspertu, kad gautumėte rezultatų, sakė ji. „Jums tiesiog reikia žinoti, kaip atsitraukti.“
Jei jūs susiduriate Costofdenial@nbcuni.com.
Čia yra patarimų, į kuriuos reikia atsižvelgti, kai susiduriate su išankstiniu leidimu neigdyti:
1. Žinokite savo draudimo planą.
Ar turite draudimą per savo darbą? Planas, įsigytas per „Healthcare.gov“? Medicare? „Medicare“ pranašumas? Medicaid?
Šie skirtumai gali būti painūs, tačiau jie yra labai svarbūs. Skirtingoms sveikatos draudimo kategorijoms reglamentuoja skirtingos agentūros, todėl joms taikomos skirtingos išankstinio leidimo taisyklės.
Pavyzdžiui, federalinius rinkos planus, taip pat „Medicare“ ir „Medicare Advantage“ planus reguliuoja JAV sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas. Darbdavio remiami planai reguliuoja Darbo departamentas. „Medicaid“ planai, administruojami valstybinių agentūrų, galioja ir valstybės, ir federalinės taisyklės.
Sužinokite apie jūsų politikai būdingą kalbą. Sveikatos draudimo bendrovės vienodai netaiko ankstesnių leidimų reikalavimų visuose planuose. Atidžiai perskaitykite savo politiką, kad įsitikintumėte, jog jūsų draudikas laikosi savo taisyklių, taip pat valstybės ir federalinės vyriausybės nustatytas nuostatus.
2. Dirbkite su savo paslaugų teikėju, kad patrauktumėte.
Kathleen Lavanchy, kuri 2024 m. Pasitraukė iš darbo Filadelfijos rajone stacionarinėje reabilitacijos ligoninėje, didžiąją savo karjeros dalį praleido bendraudama su sveikatos draudimo kompanijomis pacientų vardu.
Prieš susisiekdami su savo sveikatos draudiku, paskambinkite savo teikėjui, sakė Lavanchy ir paprašykite pasikalbėti su medicinos priežiūros vadovu ar kažkuo biure, kuris tvarko išankstinį leidimo apeliaciją.
Geros žinios yra tai, kad jūsų gydytojo kabinetas jau gali dirbti su apeliacija.
Medicinos darbuotojai gali veikti kaip „tavo balsas“, – teigė Nixas. „Jie žino visą kalbą“.
Jūs ar jūsų paslaugų teikėjas gali paprašyti „bendraamžių“ apžvalgos apeliacijos proceso metu, leidžiantį gydytojui aptarti jūsų bylą telefonu su medicinos specialistu, dirbančiu draudimo bendrovėje.
3. Būkite organizuoti.
Daugelis ligoninių ir gydytojų naudoja sistemą, vadinamą „MyChart“, kad organizuotų medicinos įrašus, bandymo rezultatus ir ryšius, kad jos būtų lengvai prieinamos. Panašiai pacientai turėtų sekti visas su draudimo apeliacija susijusiomis medžiagomis-telefono skambučių, el. Laiškų, sraigių pašto ir pranešimų programoje įrašus.
Viskas turėtų būti organizuota skaitmeniniu būdu arba popieriuje, kad jį būtų galima lengvai paminėti, sakė Nix. Vienu metu, pasak jos, jos pačios įrašai įrodė, kad jos draudimo įmonė pateikė prieštaringą informaciją. Įrašai buvo „dalykas, kuris mane išgelbėjo“, – sakė ji.
„Laikykitės nuostabaus popieriaus tako“, – sakė ji. „Kiekvienas skambutis, kiekvienas laiškas, kiekvienas vardas“.
Linda Jorgensen, specialiųjų poreikių išteklių projekto vykdomoji direktorė, ne pelno siekianti organizacija, siūlanti internetinius išteklius pacientams su negalia ir jų šeimomis, patarė pacientams, kurie kovoja dėl neigimo, kad būtų konkrečiai saugoti popierines kopijas visko.
„Jei to nėra popieriuje, taip neatsitiko“, – sakė ji.
Jorgensenas, kuris dirba kaip specialiųjų poreikių suaugusio dukters globėja, sukūrė nemokamą formą, kurią galite atsispausdinti, kad padėtumėte jums padėti, kai užrašai per telefono skambučius su savo draudimo kompanija. Prieš pradedant pokalbį, ji patarė paprašyti draudimo atstovo „bilieto numerio“ ir jų vardo.
4. Kreipkitės kuo greičiau.
Sidabrinis pamušalas yra tas, kad dauguma neigimų, jei jie yra apskųsti, apverčiami.
Sausio mėn. KFF paskelbtuose „Medicare Advantage“ duomenys nustatė, kad beveik 82% ankstesnio leidimo neigimo nuo 2019 iki 2023 m. Buvo iš dalies arba visiškai panaikintos apeliaciniais laikotarpiais.
Bet laikrodis tikrina. Remiantis Įperkamos priežiūros įstatyme nustatytomis taisyklėmis, dauguma sveikatos planų suteikia tik šešis mėnesius.
„Negalima labai“, – patarė Jorgensenas, ypač jei siunčiate popieriaus apeliaciją ar bet kokius patvirtinamuosius dokumentus per JAV pašto tarnybą. Ji rekomenduoja greitai paduoti ir bent keturias savaites iki nustatyto termino.
Siekdami greičio, kai kurie žmonės kreipiasi į dirbtinį intelektą, norėdami padėti kurti pritaikomus patrauklumo raides.
5. Paklauskite savo HR skyriaus pagalbos.
Jei gaunate savo sveikatos draudimą per darbdavį, yra didelė tikimybė, kad jūsų sveikatos planas yra „finansuojamas“ arba „savarankiškai apdraustas“. Tai reiškia, kad jūsų darbdavys sudaro sutartis su sveikatos draudimo bendrove, kad administruojamos išmokos, tačiau jūsų darbdavys padengia jūsų priežiūros išlaidas.
Kodėl tai svarbu? Pagal savarankiškai finansuojamus planus, sprendimai dėl to, kas yra ar neapima, galiausiai ilsisi su darbdaviu.
Tarkime, pavyzdžiui, gydytojas rekomendavo jums atlikti operaciją, o jūsų draudikas paneigė išankstinį leidimą tam, laikydamas procedūrą „ne mediciniškai būtina“, dažniausiai naudojama frazė. Jei jūsų planas yra finansuojamas, galite kreiptis į žmogiškųjų išteklių skyrių savo darbe, nes darbdavys yra ant jūsų sveikatos priežiūros išlaidų, o ne draudiko.
Žinoma, nėra jokios garantijos, kad jūsų darbdavys sutiks mokėti. Bet bent jau verta kreiptis pagalbos.
6. Suraskite advokatą.
Daugelis valstijų vykdo nemokamas pagalbos vartotojams programas, kurias galima įsigyti telefonu ar el. Paštu, o tai gali padėti jums pateikti patrauklumą. Jie gali paaiškinti jūsų pranašumus ir gali įsikišti, jei jūsų draudimo įmonė nesilaiko reikalavimų.
Be to, gali padėti kai kurios ne pelno siekiančios advokacijos grupės, tokios kaip pacientų advokato fondas. Fondo tinklalapyje yra gairės, ką įtraukti į apeliacinį laišką. Tiems, kurie kovoja su sunkiomis ligomis, fondo darbuotojai gali dirbti su jumis vienas prieš vieną, kad kovojo su neigimu.
7. Sukelkite triukšmą.
Mes apie tai rašėme anksčiau. Kartais, kai pacientai ir gydytojai gėdija draudikus internete, neigimai panaikina.
Tas pats pasakytina ir, kai pacientai susisiekia su įstatymų leidėjais. Valstybiniai įstatymai reguliuoja kai kurias sveikatos draudimo kategorijas, o kai reikia nustatyti politiką, valstybės įstatymų leidėjai turi galią laikyti draudimo bendroves atskaitingus.
Kreiptis į savo įstatymų leidėją garantuojama, kad jis veiks, tačiau gali būti verta nufotografuoti.
